质控中心

慢病管理很迫切

慢性肾脏病起病隐匿，部分患者肾功能丧失90%才出现明显症状，世界范围内每10个人就有1人患慢性肾脏病，我国慢性肾脏病的知晓率只有12.5%。据世界卫生组织2020年发布的《2019年全球卫生估计报告》，肾脏疾病已上升为全球十大死因之一。

 据统计，我国18岁以上成年人慢性肾脏病发病率高达10.8%，呈现患病率高、知晓率低、治疗率低三大特点。慢性肾脏病如果得不到及时发现及诊治，容易进展为肾衰竭尿毒症，严重影响患者生命健康及增加家庭和国家的经济负担。因此，做好慢性肾脏病一体化管理极为迫切。

自贡市肾病中心目前正在做的紧要工作--关口前移，注重预防。

自贡市第三人民医院肾病中心是全市最先开设的肾病防治中心，同时也是自贡市肾病质量控制中心，是区域肾脏病专科联盟及城市医疗集团牵头单位，我们有义务和责任做好区域慢性肾脏疾病的防治工作。

目前我们做的慢性肾脏病一体化管理主要集中在院内，对住院或门诊患者进行管理。在临床工作中我们发现较多患者来院就诊时已经到疾病不可逆阶段，因此，早筛查，早发现，早重视尤为重要。慢性肾脏病可怕是隐匿性提醒我们不能只关注治疗，更多的应该是关口前移，把预防工作做好。

当然，院外的慢性肾脏病一体化管理也很重要，需要做好以下几点：一是提高基层医务人员和普通老百姓对慢性肾脏病的正确认识，提升基层医务人员发现处理早期肾脏疾病的能力，提升老百姓的重视度；二是加强慢性肾脏病的筛查和早期发现和治疗。基于此，我们一方面通过举办大型义诊活动提升公众对肾脏疾病的认识，另一方面要通过下社区下基层对基层医务人员和患者进行健康宣讲，提升及基层医务人员的认识。三是通过便携式尿液监测仪下社区进行免费义诊尿液常规检查，发现尿检异常患者进行早期防治，四是针对已体检患者（单位体检，社区对两病老年的体检）进行主动对接，单位或者社区及卫生院负责人，我们派驻医生护士对体检中有肾脏损害的病人进行一对一的报告解读、对患者进行诊断和治疗，疾病知识宣教，进而一体化管理。

慢性肾脏病一体化管理的成效

目前自贡市肾病中心有慢病患者361人，复诊率90%，通过建立微信群，慢病软件，定期电话随访等方式来管理，管理群体包含院内及体检中心，院外与马吃水社区、筱溪街社区、长土卫生院、成佳卫生院等医联体范围内的社区及卫生院建立了慢性肾脏病的分级诊疗模式，与基层医务人员共同监测，轻症患者我们主动下沉义诊指导，疑难危重患者转诊至我院，有利整合医疗资源，实现上下联动分级诊疗模式，市肾病中心正在按照一体化管理要求对慢性肾脏病进行有效管理。

“管理之战”一触即发

未来数十年，我国代谢性疾病和肿瘤相关的肾损害会有较大的增幅。如肥胖、高血压、糖尿病、高尿酸血症等诸多代谢疾病的防治，是慢性肾脏病防治的前哨。自贡市第三人民医院肾病中心将持续打好“四大战役”，一是一级预防，打好“科普战”；二是CKD 1期防微杜渐，打好“逆袭战”；三是CKD 2-4期延缓进展，打好”坚守战”；四是CKD 5期适时替代，打好“攻坚战”。真正实现CKD患者的精准诊治和一体化管理。